Ja, ich möchte meine persönliche KUNDENKARTE mit dem Service der ODENWALD - Apotheke haben:

Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon: /
Krankenkasse:
Befreiungsausweis: gültig bis:
Datum:
Unterschrift:  

Ich bin damit einverstanden, dass die Odenwald-Apotheke mich in ihre Kundendatei aufnimmt und hierzu meine persönlichen Daten in ihrem Computersystem speichert. Die Apotheke hat mich informiert, welche Daten gespeichert werden und zu welchem Zweck. Ich kann diese Einverständniserklärung jederzeit schriftlich widerrufen, meine Daten werden dann im Computer gelöscht. Ferner wird mir zugesichert, dass meine Daten nur zum Gebrauch in der Apotheke bestimmt sind und nicht an Dritte weitergegeben werden.



Bitte bringen Sie den Ausdruck dieses ausgefüllten Formulars bei Ihrem nächsten Besuch in die Odenwald-Apotheke mit.